עצות פרקטיות בטרם פנייה למוסד לביטוח לאומי

מיתוס אל מול מציאות

מטרת המאמר הינה להשיא עצות פרקטיות בנוגע לדרכי ההתמודדות והחשיבה בכל הנוגע למוסד לביטוח לאומי במגמה לנפץ מיתוסים הקשורים למוסד לביטוח הלאומי (או המל"ל בשפתנו).

וכן להציג את השקפת עולמי בנושא זה השקפה אשר ממנה נגזרות דרכי פעולה נכונות ומועילות אשר מובילות לתוצאות חיוביות. כאשר בכוונתי במסגרת המאמרים השונים באתר זה להנגיש ולהבהיר את המושגים השונים לציבור הרחב על מנת להאיר את התמונה ככל שניתן.כאשר כפ שנוכחתי לדעת כי התפיסה המושרשת בקרב הציבור הרחב בנוגע למל"ל הינה מוטעית מיסודה.

מיתוס 1-תביעה למוסד לביטוח לאומי הליך פורמלי שכל אחד יכול לבצע

המוסד לביטוח לאומי מלווה את מרביתנו במס' שלבים בחיים ומהווה חלק מתבנית חייו של כמעט כל ישראלי בכל שכבות האוכלוסייה, וזאת כמובן מלבד המקרים בהם הזכאות לקצבה נובעת ממצב רפואי כגון קצבת נכות מעבודה ו/או קצבת נכות כללית. 

כידוע המוסד לביטוח לאומי משלם לאזרחי מדינת ישראל מס' רב של קצבאות כגון דמי אבטלה, קיבצה אשר מרבית הישראלים נוטים לתבוע עם תום שירותם הצבאי וזאת עד להשתלבותם בשוק העבודה, ו/או למרבה הצער במהלך החיים ישנם מקרים בהם אדם מפוטר וגם אז הוא נאלץ לתבוע דמי אבטלה עד להשתלבותו המחודשת בשוק העבודה.

בנוסף המוסד לביטוח לאומי משלם מענק לידה, קצבת ילדים, מענק מילואים, הבטחת הכנסה וכו' וכו' כאשר המכנים המשותפים העיקריים למקרים אלו הינו שתשלום קצבאות אלו אינן מותנות במצב רפואי כלשהו, ועובדה כי הגשת תביעה כזאת הינה פורמלית ופשוטה יחסית(כמובן שלכל כלל יש חריג אך כרגע מדובר על המקרים ה"קלאסיים").ומכאן שלרוב המפגש הראשון של מרבית האזרחים עם המוסד לביטוח לאומי הינו פשוט ובדרך כלל מסתיים בתוצאה חיובית כאשר תביעתנו מאושרת.

יתר על כן לצורך הגשת תביעה למוסד לביטוח לאומי, יש למלא טפסים אשר מסופקים על ידי המוסד עצמו אף עם סט הנחיות בנוגע למסמכים אשר יש לצרף לכל תביעה עניין אשר גם תורם לתחושה כי מדובר בהליך פורמלי בלבד.

מהיתקלות עם עשרות ואף מאות לקוחות אשר יוצגו על ידי משרדי בעבר, ניתן להסיק כי התפיסה הרווחת אף ברמה הפסיכולוגית הינה כי הגשת תביעה למוסד לביטוח לאומי גם במקרים המורכבים יותר היינו קצבה המותנית במצב רפואי ו/או בקרות אירוע מזכה כגון תביעה לקצבת נכות מעבודה ו/או נכות כללית ו/או תביעה לגמלת ניידות וכו' הינה פעולה פורמלית, ולא אגזים ואומר כי הדבר נתפס אצל חלק גדול מהציבור ככל "סידור" אותו אנו מבצעים ביום יום, היינו הליכה לדואר, או לבנק ו/או רישום הילד לגן או לבית ספר.ותפיסה זו למרבה הצער עשויה להוביל למקרים רבים בהם התביעה נדחית בעוד טיפול מקצועי וראוי היה מוביל את התובע לזכייה בתביעתו והכרה בזכותו לקיצבה ו/או מענק עניין אשר משמעותו ברבות השנים עלול להגיע למיליוני שקלים.

ביטוח לאומי מוסד הפועל על פי חוק

העובדות היבשות ללא קשר להשקפת עולמו של המחבר הינן כי המוסד לביטוח לאומי פועל על פי חוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], תשנ"ה-1995 ותקנותיו כאשר מכח חוק זה הותקנו ברבות השנים מס' רב של תקנות המתייחסות לדרך המשפטית לתביעת כל קיצבה כאשר התקנות הבולטות הינן תקנות הביטוח הלאומי(קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה)התשט"ז-1956 במסגרתן מוסדרים ההליכים הנוגעים לקביעת נכות מעבודה וסדר עבודת הועדות השונות והרכביהן.

אם לא די בכך הרי שברבות השנים, הערכאה אליה מערערים על קביעות המוסד לביטוח לאומי שהינה בית הדין האיזורי לעבודה נדרשה מס' רב של פעמים לשאלות פרשניות מורכבות הנוגעות לחוק הביטוח הלאומי ותקנותיו.

אם כן העובדה החשובה ביותר שיש לדעת הינה כי הגשת תביעה כל תביעה למוסד לביטוח לאומי הינה פעולה משפטית לכל דבר ועניין, וכל מקרה אשר מתרחש בחיינו ובגינו הננו סבורים כי הננו זכאים לקיצבה כלשהי החל מאבטלה וכלה בתאונת עבודה הינה למעשה קייס משפטי לכל דבר ועניין.

נכון הדבר אם כי הדברים אינם נאמרים בבחינת ראה וקדש וכפי שצויין לעיל לכל כלל ישנו חריג תביעה לדמי אבטלה הינה יחסית פשוטה וניתנת לביצוע על ידי רוב האזרחים ללא כל עזרה מקצועית, וכך גם תביעה לדמי לידה(טיפ קטן כאשר הועסקתם על ידי בני משפחה אף אם לא באופן ישיר היינו בני המשפחה שימשו כמנהלים ו/או בעלי מניות בחברה במסגרתה הועסקתם ישנו סיכוי לא קטן שתביעתכם תדחה ולכן המלצתי הינה להביא ראיות נכבדות לכך שאכן עבדתם פרט לתלושי השכר שממילא חובה לצרפם) אך כאשר מדובר במיצוי זכויות בעקבות תאונת עבודה ו/או חלילה מחלות וליקויים רפואיים מצב העניינים הינו שונה חלוטין ולמעשה עסקינן בתיק משפטי כבד משקל.

מניסיוני הרב על מנת "לזכות" בתיק זה בו יש צורך בטיפול מקצועי ברמה הגבוהה ביותר של בקיאות בחוק בתקנות ובפסיקה, בירידה לפרטים, בניסוח כתבי טענות, בהדרכת התובע, בבחירת העיתוי המתאים להגשת התביעה ואף בבחירת ההליך הנכון והמתאים לכל תובע(לדוגמא תביעה להחמרת מצב/ בקשה לדיון מחדש ו/או תביעה חדשה) בבחירת המומחים הרפואיים המתאימים, בייצוג הולם בפני הועדה ולעיתים בניהול ערר לבית הדין לעבודה כאשר כאן מדובר כבר בהליך משפטי "קלאסי" אשר לעיתים כולל חקירת עדים והצגת ראיות. 

תביעה לדמי פגיעה(הכרה בתאונת עבודה ותשלום עד 90 ימי המחלה הראשונים) ו/או תביעה לנכות מעבודה מכילה בתוכה מס' רב של סוגיות משפטיות ומושגים משפטיים, החל מקשר סיבתי, סעיפי ליקוי הקבועים בתוספת לתקנות, מיקרוטראומה, פרשנות משפטית למושג בדרך לעבודה, פגיעה תמידית בכושר ההשתכרות וכו וכו' ומכאן שאין כל ספק בנחיצותו של גורם מקצועי אשר יטפל בתיק וילווה אותו מתחילתו ועד סופו. 

בסופו של דבר מבחינה חוקית כל אזרח זכאי להגיש את תביעותיו למוסד לביטוח לאומי ללא כל ייצוג, אך הדבר נכון גם בנוגע לכל פעולה משפטית ו/או בקשה למיצוי זכות משפטית לרבות עתירה לבית המשפט הגבוה לצדק ו/או לניהול הליך אל מול רשויות המס, אך האם מישהו באמת יגיש עתירה לבית המשפט הגבוה לצדק ו/או יתמודד עם רשויות המס ללא ייצוג?? למרבה הצער בנוגע למוסד לביטוח הלאומי עדיין ישנם מס' רב של אזרחים אשר מנהלים את ענייניהם ללא ייצוג מקצועי עניין אשר למרבה הצער לבסוף בעוכריהם.

יתר על כן בתביעות הנכות למיניהן ו/או תביעות להכרה בתאונת עבודה בדרך כלל מונחים סכומים נכבדים על הכף, כך למשל בקצבה לנכות מעבודה גובה הקצבה עשוי להגיע עד לסך של 75% מהשכר הקובע(המשכורת בשלושת החודשים האחרונים עובר לקרות המקרה) וזאת כאשר אין כל הכנסה אשר פוגעת ו/או מפחיתה קצבה זו, במקרים רבים הצלחה בתביעה זו הינה קריטית למצבו הכלכלי של התובע. 

מיתוס 2-הביטוח לאומי גוף קשה לא ניתן להוציא ממנו כלום   

כאמור בעולם המשפט, כפי שמתרחש בתחומים רבים הדברים מתרחשים בשיטת קוביות הדומינו, כאשר אזרחים אשר ניסו לממש את זכויותיהם לבד חשו שהם נתקלים בחומה בצורה, כאשר במקרים רבים ייצוג הולם היה מוביל לתוצאה שונה לגמרי, וכך כאשר תביעתם הוגשה באופן לא מקצועי ונדחתה, השתרשה בהם האמונה כי לא ניתן להשיג דבר מניהול ההליכים אל מול הביטוח הלאומי אלה אם אתה "על כיסא גלגלים" והייאוש הוביל אותם לביצוע טעויות נוספות כגון זניחת התביעה.

ראשית כמובן שמיתוס זה רחוק מהמציאות, וכמובן שלא רק נכים קשים זכאים לקצבה, כך לדוגמא במסגרת נכות מעבודה כאשר שיעור הנכות הצמיתה(נכות קבועה) עומד על סך שבין 10%-20% זכאי התובע למענק חד פעמי, ומעל 20% התובע זכאי לקיצבה קבועה.מיותר לציין כי בשיעור נכות זו לא מדובר באנשים שחלילה זקוקים לכיסא גלגלים.

אם כן שיטת הדומינו עובדת כך הגשת תביעה באופן לא מקצועי-דחיית התביעה - ייאוש ואמונה כי אין כל סיכוי לזכות בתביעה.

מיתוס 3-אם לא ילך לי פעם ראשונה אז אני יגש לעורך דין  

מדובר בטעות נפוצה מאוד בקרב הציבור הרחב, אשר סבור כי לא יקרה כלום אם הוא יגיש את תביעתו לבד ורק במידה ותביעתו תדחה אזי הוא יפנה לקבלת יעוץ מקצועי ושכירת שירותיו של עו"ד אשר מתמצא בתחום.

כפי שנראה להלן במוסד לביטוח הלאומי הכלל לפיו על מנת לבנות בניין יש צורך ביסודות טובים, הינו תקף ביתר שאת אף יותר מבתביעה משפטית רגילה אשר מוגשת לאחת הערכאות המשפטיות המוכרות.

אך לפני שארחיב בנושא אשאל האם כשמדובר בתביעה משפטית רגילה אשר לתוצאותיה יש השפעה קריטית על מצבכם הכלכלי הייתם בוחרים להגישה לבד ובמידה ותביעתכם תדחה תשכרו עורך דין לצורך הערעור?אני מניח כי התשובה על כך שלילית.

כפי שציינתי על מנת להגביר את סיכויי התביעה לנכות כללית לדוגמא ישנו צורך בהכנת החומר הרפואי, בבחינה מקצועית של התיק,קביעת העיתוי המתאים להגשתה, בתיאור מדוקדק של הליקויים, ולעיתים אף בחוות דעת מומחה.

ללא הייצוג המקצועי וככל שהתביעה לא מוגשת באופן המיטבי סיכוייה להידחות גדולים יותר ו/או במקרים מסויימים אחוזי הנכות אשר יקבעו עשויים להיות נמוכים באופן משמעותי מהרף אשר מזכה בתשלום קצבה כאשר הדברים מחזירים אותנו לשיטת הדומינו אשר צוינה בפרק הקודם, כאשר דחיית התביעה עשויה להוביל לייאוש ואמונה כי "אין סיכוי לקבל כלום" ובעקבות כך לזנוח את התביעה כליל.

יתר על כן, התביעה הראשונה ו/או הועדה הראשונה הינה היסוד לכל ההתנהלות אל מול המוסד לביטוח לאומי, וככל יסוד עליו להיבנות היטב, כאשר הטיעונים סדורים ועולים בקנה אחד עם החוק והתקנות.

לא זאת אף זאת באם הינכם מיוצגים על ידי עורך דין כבר מהשלב הראשון יש בכך משום איתות לועדות השונות כי הינכם לוקחים את העניין בשיא הרצינות ובכוונתכם להילחם עד קבלת המגיע לכם, עניין אשר משפיע באופן כבד משקל על סיכויי ההצלחה. 

בשולי הדברים יצויין כי בכל הנושא של ועדות רפואיות, אכן מומלץ ביותר במידה ופעלתם לבד ותביעתכם נדחתה על ידי הועדה הרפואית הראשונה(היינו נקבע שיעור נכות אשר אינו מזכה בקצבה ו/או מענק הכל לפי המסלול הרלוונטי) לגשת לעו"ד על מנת שהלה יבחן את התיק ואת סיכויי הערר לועדה הרפואית לעררים. המצב החמור ביותר לתיק הינו דחיית התביעה על ידי הועדה הרפואיות לעררים(אל יאוש גם במצב זה עדיין יש מה לעשות) שכן על קביעתה של הועדה הרפואית לעררים ניתן לערער לבית הדין לעבודה בשאלת חוק בלבד ולא בשאלה רפואית כאשר על פי הדין על בית הדין האיזורי לעבודה אסור להידרש לסוגיות אשר בתחום הרפואה.

המשמעות האופרטיבית של האמור הינה כי באמצעות ערר לבית הדין לעבודה התוצאה המקסימאלית אשר אותה ניתן להשיג הינה החזרת התיק לועדה בהרכב שונה על מנת שתדון מחדש במקרה, אך לא שינוי באחוזי הנכות על ידי בית הדין, כמובן שמומלץ להגיש את הערר ככל שישנו סיכוי סביר לכך אך מומלץ עוד יותר לנהל את התביעה במקצועיות ובמיומנות כבר בשלבים המוקדמים היינו לבנות יסודות טובים ועמידים.

עורכי דין אל מול החברות למימוש זכויות רפואיות

הנושא של החברות למימוש זכויות רפואיות נדון בתקשורת לא מעט פעמים, על מנת להאיר עת עיניכם  אדגיש כי לעורך הדין כלים מקצועיים נרחבים יותר על מנת לסייע לכם.

ראשית כל וכפי שצויין לעיל מדובר בפעולה משפטית לכל דבר ועניין הואיל ומדובר בגוף הפועל לפי חוק, ומכאן שאין מתאים ממנה כעורך הדין, כך אומר ההיגיון הבריא והשכל הישר.

שנית חברות אלו הינם גופים מסחריים גדולים המעסיקים מס' רב של אנשים אשר לא ניתן לדעת מהי הכשרתם המקצועית לעומת עורך הדין, כאשר משרד עורך הדין כגון משרדי מטבע הדברים אינו מספק שירות לאלפי אנשים, ומכאן שביכולת המשרד לספק שירות אישי עניין אשר לעיתים עושה את ההבדל בין הצלחה וכישלון.ולמעשה לאורך כל הדרך התובע מלווה על ידי דמות מקצועית. 

כמו כן אחד הכללים שהינם נר לרגלי הינם, שלעולם תביעה לא תוגש רק באמצעות טופס התביעה של המוסד לביטוח לאומי, אלה יתלווה אליה מכתב ארוך אשר מפרט את פרטי המקרה ופורט אותו למטבעות ולעיתים ובמידת הצורך יתלוו אליו מסמכים נוספים כגון תצהירים של עדים ו/או מכתבים מהמעסיק עניין אשר עלול להקל את התהליך ולמנוע עיכובים מיותרים ואף במקרים מסויימים דחיית התביעה,ולמעשה מדובר בתביעה לכל דבר ועניין, בעוד שבמסגרת הייצוג בחברות אלו מוגש רק הטופס הסטנדרטי של המוסד לביטוח לאומי. 

בנוסף לא ניתן להגיש ערר לבית הדין לעבודה על הקביעות השונות של המוסד לביטוח לאומי באמצעות חברות אלו, הואיל ורק עורכי דין רשאים לייצג בערכאות משפטיות(במאמר מוסגר כיום מתנהל דיון משפטי שעיקרו  נסוב סביב השאלה האם חברות אלו למעשה מסיגות את גבול מקצוע עריכת הדין) היינו במצבים מסויימים למעשה עליך להעביר את התיק לעורך דין, עניין אשר כרוך בעלויות נוספות ומסרבל את הטיפול בתיק. 

יתר על כן חברות אלו בעצמן מכריזות בריש גלי כי "הן אינן מספקות יעוץ משפטי" אזי מדוע לשכור ייצוג בנושא אשר דורש ידע משפטי מגוף אשר מכריז על עצמו כי אינו מספק יעוץ משפטי?. 

השקפת כותב המאמר על הנושא ודרכי הפעולה

כמובן שהדברים עולים בין השורות אם כי נדרש חידוד מסיים כותב המאמר סבור כי ניהול תביעה לביטוח לאומי כאשר המשמעות הכספית הינה כה משמעותית דורשת ייצוג מקצועי והולם.

ניהול התיק תתפלאו לשמוע מתחיל על ידכם, כל חומר הקשור במצבכם הרפואי תתייקו תשמרו ואף תסדרו בסדר כרונולוגי, אל תזלזלו בכל פרט הן רפואי והן עובדתי, ותתעדו את המתרחש ככל שניתן, באם נוהלה על ידכם תביעה כנגד המוסד לביטוח לאומי בעבר תשמרו את המסמכים שכן יתכן ויהיה בהם צורך. 

לאחר מכן בפגישת היעוץ וקליטת הלקוח הנני נוהג לתדרך את לקוחותיי בקשר להמשך ניהול ההליכים, הכנת אסטרטגיה מתאימה וחלופות מתאימות בנוגע להערכות רפואיות ושימוש מושכל בחוות דעת רפואיות והפניה לרופאים המתאימים.

כך למשל בתחום האורטופדיה השקפתי הינה כי התחום נחלק לתתי תחומים ותתי קבוצות ולכן לכל נזק רפואי יש להתאים את המומחה המתאים לו ביותר.

בכל נושא הגישה ה"אני מאמין" שלי הינו כי על מנת למצות את זכויותיכם עליכם להיעזר באנשי מקצוע החל מהרגע הראשון, ולמעשה להתחיל את ההליך תוך כדאי שימוש במלוא הכלים המקצועיים העומדים לרשותכם אל מול המוסד לביטוח לאומי, שכן הדבר עשוי להוביל לתוצאות מהירות וחיוביות.

הביטו המוסד לביטוח לאומי משלם מיליארדי שקלים בשנה לאזרחי ישראל בגין הקצבאות השונות, ולמעשה הקביעה מי יהא זכאי לקצבה ומי לא תלויה בדרך בה הוצג עניינם ונוהל ההליך לא פחות ממצבם הרפואי לפיכך באם הינכם מעוניינים להיות אלו שיבחרו לקבל את הקיצבה עליכם להציג את עניינכם באופן המקצועי והמיטבי ביותר.