פניה לערכאות כנגד המוסד לביטוח לאומי

בהמשך למאמרי הקודם אסקור במאמר זה את הכלים המשפטיים לשינוי ההחלטות של המוסד לביטוח לאומי(להלן המל"ל) ולשנותן ככל הניתן לטובתנו, כאשר המאמר יעסוק בפרוצדורה וסמכויות בית הדין להתערב בהחלטות השונות של המל"ל ורק בקצה המזלג בסוגיות השונות אשר לעיתים קרובות מצויות במחלוקת בין התובעים למל"ל.במסגרת מאמר זה נסקור את המקרים הקלאסיים.

פרק 1-ערר לבית הדין לעבודה בהחלטה האם להכיר בתאונה כתאונת עבודה

המקרה הנדון הינו לטעמי החשוב ביותר, ואסביר מדוע.כאשר המל"ל דוחה תביעת מבוטח להכיר בתאונה שאירעה לו כתאונת עבודה למעשה הדלת כלפי המבוטח נסגרת לאלתר והדרך היחידה לתקוף החלטה זו הינה להגיש ערר לבית הדין לעבודה.

במקרה הנדון בניגוד למקרים האחרים, לבית הדין מלאה סמכות מלאה להפוך את החלטת המל"ל,לדון בעניין רפואי הנוגע לקשר הסיבתי שבין התאונה למצב הרפואי והעניין לא חוזר שוב לסמכות המל"ל, בניגוד לערר על קביעת נכות על ידי ועדות רפואיות כפי שיצוין בהמשך, כאשר ההגדרה למונח תאונת עבודה נקבעה במסגרת סעיף 79 לחוק הביטוח הלאומי(נוסח משולב) התשל"ה-1995.

הנימוקים לדחיית התביעה הינם בעיקר:

1. אי הוכחת האירוע התאונתי ו/או האירוע שגרם לנזק התאונתי ובמילים פשוטות למעשה גרסתכם אינה מתקבלת ולפיכך התביעה נדחית.
2. חוסר קשר סיבתי בין הנזק הרפואי לבין אירוע התאונה.
3. טענה כי האירוע אינו מהווה תאונת עבודה הואיל ולא התרחש בדרך לעבודה ו/או בדרך מהעבודה הביתה (סוגיית ה"סטייה מן הדרך" ו/או פרשנות סע' 80 לחוק).

הסוגיות המצוינות לעיל, הינן מורכבות וידונו במאמרים הבאים, אך למרבה הצער כאשר נדחית תביעת המבוטח בוחר המל"ל במקרים רבים(בדומה לחברת ביטוח פרטית ו/או כל בעל דין) לדחות את התביעה על כל מרכיביה, וכך נוצר מצב בו יריעת המחלוקת מתרחבת לכל הסוגיות שהוזכרו לעיל, היינו במסגרת הערר עליכם להוכיח את תביעתכם על כל מרכיביה.

היתרון בהליך הנדון לעומת הליך בהתאם לפקודת הנזיקין(תביעה בבית משפט אזרחי רגיל) מתבטא בעיקר בשני מישורים, האחד הינו המישור הכספי כאשר לצורך הוכחת הקשר הסיבתי-רפואי ממנה בית הדין לעבודה יועץ רפואי הממומן על ידי מנהל ביץ הדין לעבודה ולא על ידי התובע, כאשר עלותם של המומחים השונים הינה משמעותית ביותר, אם כי מומלץ להיעזר בחוות דעת פרטית לעניין הקשר הסיבתי, חוות דעת אשר תשלח למומחה הרפואי האובייקטיבי אשר מונה מטעם בית הדין ובוודאי שינתן לה משקל.

המישור השני הוא שיעור הוכחת הקשר הסיבתי, כאשר בניגוד לתביעה נזיקית רגילה במסגרתה על הקשר הסיבתי המשפטי בין התאונה לפגיעה להיות בשיעור 50% ומעלה(פרט לחריגים מסויימים), על מנת שדרישת הקשר הסיבתי תתמלא נקבע כי יש צורך כי התאונה תהווה גורם בשיעור של 20% בלבד למצב הרפואי של התובע.כמובן שדרישה זו אינה תקפה בנוגע לקביעת אחוזי נכות על ידי הועדה הרפואית, כאשר לוועדה הרפואית מסור שיקול הדעת הבלעדי לקבוע את הקשר הסיבתי בין התאונה למצבו הרפואי של התובע.

כפי שצויין במאמר הקודם, ההכרה בתאונת העבודה הינה קריטית ביותר כאשר גם במקרים בהם מדובר בתאונה יחסית קלה, מומלץ לבחון האם ניתן לתקוף את ההחלטה בבית הדין לעבודה שכן לאחר שהפגיעה הוכרה כתאונת עבודה, ניתן להגיש תביעה לקביעת דרגת נכות, ולאחריה נתונה הזכות להגיש בקשה להחמרת מצב כל חצי שנה.

ומכל מקום דחיית התביעה להכרה בתאונת העבודה משמעותה סגירת דלתות המוסד לביטוח לאומי בפני התובע,ולכן הערעור על החלטה זו הינו בבחינת כורח כמובן בכפוף לשקלול הסיכונים והסיכויים המשפטיים.     

פרק 2-ערר על החלטת הועדה הרפואית הראשונה וערר לבית הדין לעבודה על החלטת הועדה הרפואית לעררים:  

במקרה הנדון מדובר על החלטת הועדה הרפואית לאחר שהמקרה הוכר כתאונת עבודה ו/או במסגרת תביעה לנכות כללית כאשר במסגרת זו נבחן רק המצב הרפואי.על החלטת הועדה הרפואית הראשונה ניתן להגיש ערר לועדה רפואית עליונה/לעררים ובמסגרת ערר זה התובע אינו מוגבל בטיעוניו ו/או בצירוף מסמכים רפואיים לרבות חוות דעת של מומחים.אך אליה וקוץ בה עדיין מדובר בועדה מטעמו של המל"ל ולא בערכאה שיפוטית בלתי תלויה לחלוטין כגון בית הדין לעבודה.

החלטת הועדה הרפואית לעררים ניתנת לערעור, בשאלה משפטית בלבד לפני בית הדין האזורי לעבודה,כאשר תחימת הסמכויות של בית הדין בערר זה נקבעה במסגרת סעיף 123 לחוק הביטוח הלאומי(נוסח משולב)השתל"ה-1995 כאשר יודגש כי הערר נסוב על שאלות שבחוק בלבד, ובתרגום חופשי לא ניתן כלל לערער על הקביעות הרפואיות של הועדה הרפואית לעררים כאשר מקביעה זו נגזרת גם הפסיקה אשר קבעה כי לא ניתן להגיש חוות דעת מומחים במסגרת הערר לבית הדין הואיל ולנוכח הגבלת הסמכות של בית הדין חוות דעתו כלל אינה רלוונטית.

אם זאת יודגש כי ברבות השנים ניתנה פרשנות מרחיבה למדי להגדרה "בשאלה משפטית בלבד" ונקבע כי הערעור יסוב סביב השאלה האם הועדה טעתה בחוק, חרגה מסמכותה, הסתמכה על שיקולים זרים או התעלמה מההוראה המחייבת אותה, וכן נוספה באמצעות הפסיקה חובת הנמקה לפיה על הועדה לנמק מדוע לא קיבלה את ממצאי חוות הדעת הרפואית אשר הונחה על שולחנה.

כמו כן במקרים נדירים ביותר, בהם הטעות גלויה על פניה ותיקון הטעות אינו מחייב ידע או שיקול דעת רפואי, הסמכות לתקן את הטעות מסורה לבית הדין.מדובר במקרים בהם למעשה נבחר סעיף ליקוי אשר אינו מתאים להבחנה הרפואית של הועדה, ולמעשה הקיפוח של המבוטח כה זועק לשמים עד אשר אין מנוס מלתקן את המעוות.

פרט לחריג אשר צויין לעיל במקרה בו הערר מתקבל, עניינו של התובע מוחזר לועדה הרפואית לעררים לדיון חוזר, כאשר במקרים רבים נקבע כי על הרכב הועדה להיות שונה מהרכבה הקודם וזאת מחשש כי בהרכב הקודם הועדה תהא "נעולה" על קביעתה הקודמת.

צווי עשה ושימוש בערכאת בית הדין לעבודה לצורך קידום הליך התביעה המל"ל ושמירה על זכויות התובע:  

מקרה 1-הליך התביעה מתנהל בעצלתיים:

כאמור במסגרת תביעה לנכות כללית/עבודה למל"ל מתחיל הליך ארוך(אך יש לציין כי לא ארוך כהליך משפטי רגיל) במסגרתו נאלצים התובעים להמתין לעיתים זמן רב לכינוס ועדות רפואיות, ואף לעיתים ישנם מצבים בהם החלטת הועדה מתמהמהת עניין אשר עשוי לגרום לכך כי תובע יוותר חודשים רבים ללא הקצבה אשר הוא זכאי לה.

בניגוד להלך הרוח הרווח בציבור בהחלט ניתן למנוע את תופעת התמשכות ההליך, וזאת על ידי תביעה למתן צו עשה לבית הדין לעבודה, לצורך קידום ההליך ומתן צווים שונים כנגד המל"ל לרבות צו לכינוס ועדה רפואית תחום בזמן.

מקרה 2- אי המצאת מסמכים על ידי המל"ל:  

לעיתים קרובות במסגרת תביעה למל"ל, המל"ל מבצע חקירות דבר גרסת התובע, וכן בדיקות רפואיות שונות במסגרת ועדה רפואית.ראשית כל יודגש כי במידה לאחר מתן החלטה של המל"ל בתביעתכם וזאת לאחר שבוצעו בדיקות רפואיות ו/או חקירות אינכם שבעי רצון מהתוצאה והינכם מעוניינים להגיש ערר, חובה לבקש מהמל"ל להמציא את המסמכים שכן ניהול ההליך ללא המסמכים הללו משול להליכה בערפל, ועלול בהחלט להוביל לתוצאה בלתי רצויה.

הבעיה שלעיתים קרובות נתקלים בה היא פשוט אי מענה לבקשה להמצאת המסמכים מצד המל"ל, ולכן לעיתים הברירה היחידה הנותרת בידי התובע הינה לעתור לבית הדין למתן צו עשה להמצאת המסמכים השונים.  

מקרה 3- סירוב לדון בתביעתכם עקב אי המצאת טפסים ו/או מסמכים שונים:

כאמור במסגרת הגשת תביעות שונות למל"ל, המל"ל דורש מסמכים אשר יצורפו לתביעה, כאשר יודגש מדובר בדרישה פרוצדוראלית ולא מהותית היינו המל"ל דורש אך החוק אינו דורש.

נכון הדבר כי מסמכים אלו מקלים על ניהול ההליך, והבסיס המונח ביסוד הדרישה הינו הגיוני ולגיטימי אך לעיתים נוצר מצב בו הרשויות השונות מסרבות להנפיק את האישורים המבוקשים, אך אין פירוש הדבר כי התביעה אינה חוקית ומוצדקת ו/או כי דינה להידחות.

הדוגמא הקלאסית הינה תביעה לדמי פגיעה והכרה בתאונת עבודה אליה חובה לצרף טופס 250 חתום על ידי המעסיק, כאשר יתכן מצב בו אדם נפגע בעבודה אך מעסיקו מסרב לחתום על הטופס מסיבותיו הוא(יודגש כי לא תצמח לשום מעסיק שום תועלת מאי חתימה על המסמך כאשר החתימה הינה פורמלית בלבד ולא מהווה עדות של המעסיק לקרות התאונה, ומכל מקום מעסיקים יקרים ברובליקת תיאור התאונה ניתן לרשום ל"גרסת העובד").

מכל מקום למרות שהמל"ל יטה לדחות את התביעה בשל העובדה כי לא צורף הטופס המבוקש,ואף יתכן כי הפקידה תסרב לקבל את התביעה מלכתחילה (בירוקרטיה-מדובר בדחייה פורמלית ולא דחייה מהותית כפי שצויין בפרק 1) אין הדבר אומר כי לא התרחשה תאונת עבודה, ולכן הפתרון שוב הוא פניה לבית הדין לעבודה על מנת לקבל צו עשה לפיו על המל"ל לדון בתביעה למרות שהטופס המבוקש על ידו לא הוגש אך יודגש כי יש צורך בהגשת התביעה למל"ל באופן שונה כאשר אין אפשרות להמציא טופס מסויים ולכן מומלץ להיוועץ בעורך דין כאשר נתקלים בבעיה זו.  

לסיכום:

עינינו הרואות כי הדין מקנה לתובע כלים משפטיים נרחבים על מנת להיאבק בהחלטות המל"ל, ואף להיאבק בבירוקרטיה אשר עשויה לפגוע בתובע ולהצר את צעדיו, ועלויות הליכים אלו הינם נמוכות משמעותית מניהול הליכים אזרחיים רגילים.יצויין כי גם על החלטות בית הדין לעבודה ניתן להגיש ערעור לבית הדין הארצי.

היתרון של הליך העררים באופן כללי על הליך אזרחי נוגע גם לסיכון הכרוך בפסיקת הוצאות במידה ובית הדין לא יצדד בעמדתכם והערר ידחה, כאשר בשורה ארוכה של פסיקות נקבע כי הואיל ומדובר בחוק סוציאלי מן הדין להימנע מפסיקת הוצאות כנגד מערערים אשר ערעורם נדחה, וכך ברובם המכריע של המקרים גם כאשר הערר נדחה אינכם מחויבים בהוצאות, בעוד שבמידה והערר מתקבל הביטוח הלאומי מחוייב בהוצאות משמעותיות.